Лист назначений в истории болезни бланк

Клиническая фармакология Создание автоматизированной информационно-справочной подсистемы для ведения, хранения и редактирования информации о свойствах, характеристиках и порядке использовании лекарственного средств. Обеспечение интеграции с внешними информационными системами. МЭСы определяют базовый уровень лечебно—диагностических мероприятий, соответствующий той или иной нозологии. МЭСы позволяют рассчитать стоимость лечения, проверить назначения на предмет соблюдения принятого стандарта лечения согласно выставленного диагноза. Основная цель - сформировать лист назначений врача-физиотерапевта в структурированном виде, позволяющем видеть все назначения за период времени, по разделам , а также контролировать ход их исполнения. Основная цель - использовать оптимальный объем и последовательность лечебно-диагностических мероприятий согласно клиническим рекомендациям для повышения качества лечения больного.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней.

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Инструкция по работе с программой

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз.

Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях. Данные вскрытия В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа.

Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов органы дыхания, пищеварения, кровообращения , или по полостям органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза.

Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа. Структура патологоанатомического диагноза Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание основная причина смерти , осложнения основного и сопутствующие заболевания.

В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации. Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти.

Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание основная причина смерти.

В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания. Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.

Под "второй болезнью", или "ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств.

К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти го пересмотра МКБ Осложнения основного заболевания Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились.

Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.

За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти.

Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т. Клинико-анатомический эпикриз В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.

Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия.

Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патологоанатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен. По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего. Категории расхождения диагнозов 1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое, на наличие алкоголя исследуется кровь и моча больного. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи.

В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.

После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра для работающих граждан.

Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует: - дату обращения, в некоторых случаях - час обращения; - жалобы пациента;.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Список рекомендуемой литературы Пояснительная записка. Учебно - методическое пособие составлено на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности среднего профессионального образования Лечебное дело углубленной подготовки и включает в себя рекомендации по написанию учебной истории болезни по ПМ 01,02, Схема истории болезни предназначена для студентов куров медицинских колледжей. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики болезней, лечения пациентов, оказания неотложной помощи пациентам, эффективной работы у постели больного и завершении курса — написания студенческой истории болезни.

Бланк листа назначений в истории болезни

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. В России Роль медицинской карты Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности. Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий.

Красное условие Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

История болезни — как заполнять

Клинический диагноз должен быть: вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице подписанный лечащим врачом и на последней после эпикриза странице; поставлен в первые дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется на каждое вмешательство отдельно. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий дежурный врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. При отказе больного от хирургического вмешательства или другого вида обследования и лечения, отказ оформляется в истории болезни с подписью пациента.

Выборка назначений из истории болезни

Новгород Утратилo силу - Распоряжение Администрации Новгородской области от N рз Об утверждении Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и Положения о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области В редакции Распоряжений Администрации Новгородской области от N рз ; от N рз В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" утвердить прилагаемые Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области и Положение о тарифной комиссии в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области.

Защита истории болезни

Вы можете работать из под учетной записи "Admin", но лучше создать отдельную учетную запись. При входе без пароля программа будет открываться с последней закрытой учетной записью. Для пользователя "admin", пароль - "admin".

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Понятие электронной истории болезни 2. Традиционно многие информационные системы в медицине в первую очередь автоматизируют функции учета медицинских услуг и расходных материалов выполняют бухгалтерские функции , при этом реализация функции электронной истории болезни и экспертизы качества оказанной медицинской помощи отходит на второй план. Естественно, такие системы нередко затрудняют работу медицинского персонала и вызывают отторжение врачей при внедрении. Всю информация, необходимую для бухгалтерского учета, можно извлечь из электронной истории болезни. Цель данной работы - рассмотреть электронные истории болезни. В России при обсуждении проблем, связанных с электронной медицинской картой, очень часто уповают на международные стандарты и богатый опыт, существующий в зарубежной практике.

Любые формы медицинских карт, журналы авторского надзора и др. Врачи, клиники, отзывы, форум. Cookies are disabled in your browser. Документ является частью истории болезни. Пациент встревожен, выражает опасения в связи с возможным заражением членов семьи вместе с пациентом проживают жена, двое детей 4-х и 6-и лет. По разным причинам, по просьбе заказчика некоторые формы дорабатывались изменялись, поэтому возможно что некоторые макеты бланков возможно будут иметь отличия от типовых или общепринятых форм, также возможно повторение некоторых форм. Лист врачебных лист врачебных назначений бланк скачать скачать подряд. Разместите кнопку на своём сайте:.

Образец Стандарты по ведению медицинской документации. Реформы и внесение изменений в нормативно-правовую базу — это естественное явление для законодательной системы в любой сфере. Еще в годах была пересмотрена система назначения наркотических и психотропных средств. Это послужило толчком к совершенствованию качества и доступности оказания медпомощи тем гражданам, которые остро нуждались в подобных медикаментах. После чего Минздравом были сделаны правки в приказ о назначениях и выписывании лекарств, о форме бланков, а также порядке их оформления, хранения и учета. Какие изменения были внесены в порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также оформление рецептурных бланков, их учета и хранения?

Бланк листа так как соли можно есть не более 5 г в. Бланк истории болезни. История болезни - anamnesis morbi - анамнез заболевания anamnesis vitae анамнез жизни заключительный клинический диагноз предварительный История болезни по акушерству и гинекологии. История болезни по травматологии и ортопедии. История болезни по офтальмологии. Исправляя имя в уже существующей. История болезни по акушерству и гинекологии. История болезни по стоматологии. Сахарный диабет 1 типа, тяжёлого течения стадия декомпенсации.

Полезное видео: Ведение истории болезни в стоматологии, запись в стоматологической клинике
Комментариев: 0
  1. Пока нет комментариев.

Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

© 2018 Юридическая консультация.